(ALLEGATO A)

SCHEMA DI DOMANDA

ALLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO
DEI MINISTRI
UFFICIO DEL SEGRETARIO GENERALE U.S.R.I.   –   SERVIZIO PERSONALE DELLE
MAGISTRATURE
VIA DELL’IMPRESA, N. 91
00186  ROMA

___ l ___  sottoscritt___  dott.   ______________________________________________ ,  
codice fiscale _____________________________________________________________  

C H I E D E

di essere  ammess___ a sostenere il concorso, per titoli ed esami, a 30 posti di referendario di T.A.R., indetto con D.P.C.M. in data 16 dicembre 2010, pubblicato nella G.U. IV serie speciale n. 104 del 31 dicembre 2010.
A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, dichiara che:

a) e’ nat___  il   _____________    a    _______________________prov  ______________;
B) e’ cittadin_____italian ______;
C) e’ iscritt ___ nelle liste elettorali del  comune di   _____________________________(1) vedere note esplicative in calce allo schema di domanda;
D) non ha riportato condanne e non ha in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, ne’ risultano a proprio carico precedenti  penali iscrivibili  nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del C.P.P.  (2);
E) ha conseguito la laurea in giurisprudenza in data  ________________________;
     presso l’Universita’ degli Studi di __________________________________________;
    con il seguente punteggio finale: _________________________;
F) la categoria di appartenenza per la quale, ai sensi dell’art. 1 del bando, chiede di essere ammesso a partecipare al concorso e’:____________________________________(3);
G) non e’ stato dichiarato dispensato o decaduto dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ; _______________________________________________(4);
H) la sua posizione nei riguardi degli obblighi militari e’ la seguente_______________(5);
I) ___l ___ sottoscritt ___ autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, ai fini e nei limiti indicati dall’art. 14 del bando di concorso;
Comunica inoltre che: 
L) intende sostenere la prova facoltativa nelle seguenti lingue straniere: 
    a)  ________________________  b)___________________________;
M) allega alla presente domanda quanto richiesto dall’art. 4 del bando nonche’ l’elenco dei titoli allegati ai fini della valutazione di cui all’art. 11 del bando di concorso;
N) intende ricevere tutte le comunicazioni, relative al concorso, al seguente indirizzo:  Via/piazza  __________________________ n. ____
     citta’_____________________________prov._______ CAP _______tel.___________;
     e si impegna a comunicare ogni variazione che dovesse successivamente intervenire.

O) indirizzo e-mail _______________________________________________________;.

Luogo e data                              		       firma                     

___________________________________________________
Note esplicative (da pubblicare in calce allo schema di  domanda) 

(1)	Indicare eventuali motivi della cancellazione o mancata iscrizione.
(2)	L’aspirante che abbia riportato condanne o abbia in corso procedimenti penali o amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, deve indicare le sentenze o i provvedimenti di condanna o di applicazione dei provvedimenti di prevenzione, ovvero la natura del procedimento penale e il reato ascritto.
(3)	Specificare, ai sensi dell’art. 1 del bando, la categoria, la qualifica, la decorrenza giuridica della nomina nella predetta qualifica e l’Amministrazione di appartenenza. Gli avvocati devono indicare la data di iscrizione all’albo ed eventuali cancellazioni dallo stesso.
(4)	Indicare le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego.
(5)	Gli aspiranti che siano stati giudicati permanentemente o temporaneamente inabili al servizio militare dovranno altresì dichiarare l’infermità o l’imperfezione che ha dato luogo a tale giudizio nei loro riguardi.